Formulario de envío de Lead
Usa esta forma durante la llamada telefónica para filtrar los contactos
Llenado por
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Ricardo
Albaro
Felipe
Modulo 1: Calificación
Nombre del contacto
*
First Name
Last Name
Número de teléfono
*
'
Email
'
Tipo de accidente
Please Select
Auto
Workers Comp
Slip & Fall
Other
Fecha del accidente
*
-
Month
-
Day
Year
¿Choco o le Chocaron?
*
Me Chocaron
Yo Choque
Choque solo no hubo otros involucrados
¿Hubo lesionados?
*
Yes
No
¿Testigos del Accidente?
Yes
No
Modulo 2: Información Completa
¿Ya cuenta con un abogado?
Yes
No
Nombre del abogado/despacho
Dirección
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Contacto de emergencia
First Name
Last Name
Numero de emergencia
Please enter a valid phone number.
Ubicación del accidente
*
Ej: San Diego, California
Describa el accidente
*
¿Fotos del Accidente?
Yes
No
Describa sus lesiones
*
¿Detonaron las bolsas de aire? Total Loss
Yes
No
¿Lesiones Graves?
Yes
No
¿Vehículo Comercial?
Yes
No
En caso de Yes. Nombre de la Compañía del Vehículo Comercial
¿Posible TBI?
Yes
No
¿Hubo reporte de policia?
Yes
No
Número de reporte de policia en caso de existir
¿Hubo ambulancia en el accidente?
Yes
No
¿Acudió al doctor u hospital después?
Yes
No
Nombre del hospital/doctor
Fecha de última visita al doctor
-
Month
-
Day
Year
Date
¿Ya lo reporto al Seguro?
Yes
No
¿Ya arregló su auto?
Yes
No
Nombre de la compañía de seguros del accidentado INOCENTE
Nombre de la compañía de seguros del otro involucrado CULPABLE
Nombre del otro involucrado
First Name
Last Name
¿Traía pasajeros?
Yes
No
Número de pasajeros
*
En caso de Yes ¿Tuvieron Lesiones los pasajeros?
Yes
No
Nombre de pasajeros y lista de dolores o lesiones
*
Especifique "Otro"
Horario preferido de contacto
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AM/PM Option
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